Nuove linee guida internazionali sul colesterolo. Ecco le principali novità
Presentate a Chicago, nel corso del recente meeting annuale dell’American Heart Association (Aha), le nuove linee guida (Lg) per la gestione della colesterolemia stilate dalla stessa Aha congiuntamente all’American college of cardiology (Acc), mantengono molti concetti introdotti nella precedente versione del 2013 ma se ne discostano per una serie di raccomandazioni innovative. Da una parte, infatti, conservano il sistema di punteggio per il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (Ascvd) a 10 anni con il relativo ‘calcolatore’ (Ascvd risk calculator). Dall’altra, prevedono valutazioni del rischio più personalizzate, con la possibilità di utilizzare nuove opzioni terapeutiche – ovvero gli inibitori Pcsk9 – per ridurre i livelli di colesterolo nei pazienti a più alto rischio di malattie cardiovascolari (Cvd), l’opportunità di ricorrere allo screening del calcio dell’arteria coronaria (Cac) per decidere se intraprendere una terapia con statine nei soggetti a rischio intermedio e, soprattutto, rafforzano in modo pervasivo il concetto dell’importanza di condurre una vita sana, del cambiamento dello stile di vita, della prevenzione e della comunicazione medico-paziente per un processo decisionale condiviso circa il trattamento.
In generale, le Lg 2018 sottolineano che avere un’elevata colesterolemia a qualsiasi età aumenta in modo significativo il rischio di Cvd e raccomandano quindi una valutazione precoce del rischio, anche tra i bambini e i giovani adulti. Inoltre, pur riconoscendo che non esiste un target per i livelli ideali di colesterolo Ldl (Ldl-c) nella popolazione generale, ribadiscono che in linea di principio “less is better”» (quanto inferiore è il livello di Ldl-c, meglio è). Riguardo all’uso dell’Ascvd risk calculator, dato che quest’ultimo impiega formule basate sulla popolazione generale, le Lg 2018invitano i clinici a informarsi con i pazienti sui “fattori di aumento del rischio” (ovvero che non fanno parte dei tradizionali fattori di rischio, come fumo, ipertensione, etc.) i quali possono fornire una prospettiva più personalizzata delle necessità di trattamento del singolo paziente, specie se a rischio intermedio. Tra questi elementi “potenzianti” il rischio, si citano la storia familiare, alcune condizioni di salute (come sindrome metabolica, malattie renali croniche, patologie infiammatorie croniche), alti valori di alcuni biomarcatori , etc.).
Il nuovo documento mantiene la definizione delle quattro principali categorie di pazienti con differenti esigenze di trattamento: 1) prevenzione primaria, ovvero assenza di Ascvd clinica o diabete ma presenza di livelli di Ldl-c ≥ 70 mg/dL e rischio di Ascvd a 10 anni ≥ 7,5% secondo il risk calculator; 2) assenza di Ascvd clinica ma presenza di diabete e livello di LDL-C ≥ 70 mg/dL; 3) prevenzione secondaria, ovvero Ascvd clinica senza insufficienza cardiaca; 4) grave ipercolesterolemia primaria (Ldl-c ≥ 190 mg / dL) o ipercolesterolemia familiare (Fh). Nella prevenzione primaria e secondaria, quando il colesterolo alto non può essere controllato dalla dieta o dall’esercizio fisico, la prima linea di trattamento è tipicamente costituita dalle statine, per lo più disponibili in forme generiche e di lunga data per abbassare in modo sicuro ed efficace i livelli di LDL-C e il rischio di CVD. Per le persone che hanno già avuto un attacco di cuore o un ictus e sono a più alto rischio di recidiva e i cui livelli di LDL-C non sono adeguatamente abbassati dalla terapia con statina, le linee guida ora raccomandano l’uso selezionato di altri farmaci che permettono il colesterolo che possono essere aggiunti ai trattamenti in corso. Come nelle raccomandazioni del 2013, le Lg per il colesterolo Acc/Aha 2018 pongono l’accento sulla discussione dei pro e contro correlati all’inizio della terapia con statine per la prevenzione primaria di Ascvd. Il counseling dovrebbe includere una revisione dei principali fattori di rischio – tra i quali fumo di sigarette, pressione arteriosa, livelli Ldl-c e rischio a 10 anni di Ascvd – e soffermarsi sui benefici di modifiche dello stile di vita e potenziali interazioni tra farmaci, con considerazioni sui costi. Se dopo questa discussione il medico e il paziente restano incerti, o se il paziente vuole un’ulteriore conferma, sono state inserite raccomandazioni specifiche sull’uso dello screening CAC: se lo score è pari a zero, il trattamento con statine può essere evitato mentre se è ≥ 100 il paziente trarrà beneficio da una terapia con statine. Nei pazienti adulti con ipercolesterolemia primaria di età compresa tra 40 e 75 anni, senza diabete e con livelli di colesterolo Ldl ≥ 190 mg / dL, i medici devono iniziare con una statina ad alta intensità senza calcolare il rischio a 10 anni di Ascvd (classe I).
Se il livello di Ldl-c rimane ≥ 100 mg/dL va aggiunta ezetimibe (classe IIa). L’aggiunta di un inibitore Pcsk9 può essere considerato se i livelli di LDL sono ancora ≥ 100 mg/dL dopo il trattamento dei pazienti con Fh con una statina ed ezetimibe (classe IIb). Nell’ambito della prevenzione secondaria, vi è ora un’indicazione di classe I per ridurre i livelli di Ldl-c di almeno il 50% con una statina ad alta intensità, in tutti i pazienti con Ascvd. In particolare, per i pazienti ad alto rischio di Ascvd, come quelli con una storia di eventi multipli o un evento Ascvd maggiore e più condizioni ad alto rischio, e Ldl-c ≥ 70 mg/dL, le Lg raccomandano l’aggiunta di ezetimibe alla terapia con statina alla massima dose tollerata per abbassare i livelli di Ldl al di sotto della soglia (classe IIa). Se le Ldl rimangono ancora ≥ 70 mg/dL, l’aggiunta di un inibitore Pcsk9 come alirocumab o evolocumab è ragionevole (classe IIa). Il documento, inoltre, raccomanda che tutti i pazienti con diabete di età compresa tra 40 e 75 anni con un livello di LDL-C ≥ 70 mg/dL assumano una statina di intensità moderata. Da segnalare, infine, che le nuove Lg raccomandano in generale sia il monitoraggio dei lipidi da 4 a 12 settimane dopo l’inizio della terapia con statine allo scopo di verificare l’aderenza e l’effetto del trattamento, sia il monitoraggio continuato da 3 a 12 mesi dopo.
J Am Coll Cardiol, 2018 Nov 3. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.004.
